Quand on me demande un devis santé, la question qui revient le plus n'est pas ce que ça couvre, mais « est-ce que ça vaut le coup de payer quelque chose à chaque consultation ? ». C'est une question légitime, et on y répond avec des calculs, pas avec de l'intuition. Faisons-les.
Ce qui change entre les trois niveaux de participation, et ce qui ne change pas
La première chose à avoir bien en tête : la couverture médicale est exactement la même dans les trois niveaux. Urgences, médecine de premier recours, spécialistes, examens diagnostiques, hospitalisation… rien de tout cela ne dépend du niveau choisi. Seul change le montant que vous payez à chaque utilisation d'un service et, en échange, le montant de votre prime chaque mois.
La participation est un montant fixe par service —une consultation, un examen, une séance—. Ce n'est ni une prime supplémentaire ni une pénalité : c'est une façon de partager le coût en échange d'une prime mensuelle plus basse. Plus la participation est basse, plus la prime tend à être élevée, et inversement.
En une phrase : vous choisissez entre payer un peu plus chaque mois sans jamais rien payer à l'usage, ou payer moins chaque mois et un petit montant à chaque utilisation d'un service.
- ✓Même couverture dans les trois niveaux : urgences, spécialistes, examens et hospitalisation.
- ✓Ce qui change c'est ce que vous payez à l'usage et la prime mensuelle.
- ✓Moins de participation prime plus élevée, et inversement.
Vous pouvez voir les trois niveaux côte à côte sur la page Assurance Santé
Les trois niveaux, avec les montants réels
Voici les montants de participation indicatifs du produit actuel pour les services les plus utilisés. Ils sont susceptibles d'être mis à jour, je vous confirme donc ceux en vigueur lorsque nous préparons votre devis.
- ✓Sans Participation 0 € pour une consultation, les urgences et une IRM ou un scanner. C'est le niveau à la prime la plus élevée et le plus simple : aucun paiement ponctuel.
- ✓Participation Réduite consultation générale et pédiatrique, 2,50 € ; urgences, 6 € ; IRM, scanner ou TEP, 10 €. Le juste milieu.
- ✓Participation Standard consultation, 7 € ; urgences, 14 € ; IRM, scanner ou TEP, 40 €. La prime mensuelle la plus basse des trois.
D'autres services ont leur propre montant —soins infirmiers et podologie, rééducation, psychothérapie, préparation à l'accouchement—. Le détail complet figure sur la page santé et dans les conditions du contrat.
Deux années différentes : ce que vous paieriez à chaque niveau
Voyons-le avec deux exemples illustratifs qui reprennent les montants réels ci-dessus. Ce sont des exemples de participations, pas de primes : la prime mensuelle s'ajoute à part et dépend de votre âge et de votre zone.
Une année tranquille : six consultations, un passage aux urgences et une IRM. Avec Sans Participation, vous payez 0 €. Avec Participation Réduite, 6 × 2,50 € + 6 € + 10 € = 31 €. Avec Participation Standard, 6 × 7 € + 14 € + 40 € = 96 €.
Une année de forte utilisation : trente consultations, quatre passages aux urgences et deux examens d'imagerie. Avec Participation Réduite, 30 × 2,50 € + 4 × 6 € + 2 × 10 € = 119 €. Avec Participation Standard, cela ferait 30 × 7 € + 4 × 14 € + 2 × 40 € = 346 €, mais ce niveau comporte un plafond annuel de participation de 300 € par assuré, de sorte que ce que vous paieriez en participations n'irait pas au-delà.
La conclusion n'est pas qu'un niveau soit « meilleur » : dans une année tranquille, l'écart de participations est de quelques dizaines d'euros et, dans une année de forte utilisation, il est plafonné, alors que l'écart de prime se paie les douze mois. C'est pourquoi il vaut mieux regarder les deux ensemble.
- ✓Année tranquille 0 € avec Sans Participation, 31 € avec Réduite et 96 € avec Standard.
- ✓Année de forte utilisation 0 €, 119 € et un maximum de 300 € de participations.
- ✓La prime mensuelle s'ajoute à part, et c'est elle qui pèse le plus sur l'année.
Comment choisir : qui consulte, et à quelle fréquence
Une façon pratique de décider est de regarder les douze derniers mois : combien de consultations, combien de passages aux urgences, s'il y a eu des examens. Celui qui consulte souvent, ou qui prévoit des traitements par séances comme la rééducation ou la psychothérapie, apprécie en général de ne rien payer à l'usage. Celui qui s'en sert à peine et veut la prime la plus basse s'y retrouve en général mieux avec Participation Standard. Participation Réduite se situe entre les deux.
Il n'est pas non plus nécessaire que toute la famille soit au même niveau. Vous pouvez inclure jusqu'à 10 personnes sur le même contrat et chacune peut avoir un niveau de participation différent selon sa fréquence de consultation ; il peut donc être judicieux que celui qui s'en sert le plus ait un niveau et celui qui s'en sert à peine, un autre.
Et ce n'est pas une décision définitive : lors des renouvellements annuels, on peut envisager un changement de formule selon la façon dont votre famille utilise l'assurance.
- ✓Regardez l'année écoulée consultations, urgences et examens de chaque personne.
- ✓Combinez les niveaux jusqu'à 10 personnes par contrat, chacune avec le sien.
- ✓Réexaminez à chaque renouvellement un changement de niveau peut être envisagé.
Ce que la participation ne change pas
Choisir un niveau de participation ne modifie pas les règles générales de l'assurance. Les délais de carence sont les mêmes : l'hospitalisation a 8 mois et des prestations comme la chirurgie ambulatoire, la psychothérapie ou certains examens diagnostiques, 6 mois, tandis que les urgences, la médecine de premier recours et la médecine spécialisée sont disponibles dès le premier jour.
Je le détaille dans Délai de carence de l'assurance santé : combien de temps attendre ?
Le questionnaire de santé, qui doit être sincère, et les exclusions ne changent pas non plus : les pathologies préexistantes non déclarées, la chirurgie esthétique ou les traitements expérimentaux restent exclus dans les trois niveaux, et les soins de professionnels hors du réseau médical ne sont couverts qu'en cas d'urgence vitale.
- ✓Les délais de carence sont les mêmes dans les trois niveaux.
- ✓Le questionnaire de santé doit être sincère, quel que soit le niveau choisi.
- ✓Les exclusions ne dépendent pas non plus de la participation.